Сплошная лазерная шлифовка - методика лазерного омоложения, во время которой лазером удаляется слой кожи на различную глубину. Сплошные лазерные шлифовки являются высокоэффективным методом коррекции морщин, лечение рубцов, но требуют от врача высокой квалификации.
История
История лазерных шлифовок является относительно короткой, но в то же время достаточно динамичной. До появления лазерной шлифовки кожи в конце 1980 года, врачи использовали механическую дермабразию и глубокие химические пилинги для омоложения кожи лица. Некоторые впервые сообщали об использовании непрерывных СО2-лазеров для шлифовки. Однако такая методика не получила широкого применения из-за невозможности контролировать термическое повреждение тканей, что приводило к высокому уровню осложнений. Для решения этой проблемы были разработаны короткоимпульсные лазеры с высокой энергией (SPHE) и СО2-лазеры, оборудованные сканером, которые в дальнейшем стали стандартом. Эти лазеры способны удалять слои фотоповрежденной кожи с впечатляющей точностью, оставляя только узкую зону термического некроза.
Растущий спрос на более точные лазеры с более низким уровнем побочных эффектов привел к появлению эрбий-иттрий-алюминий-гранатового лазера (Er:YAG). Длина волны 2940 нм излучаемая Er:YAG лазером в 12-18 раз лучше поглощается водой, чем 10600 нм у СО2-лазера. В последние несколько лет как эрбиевые, так и СО2-лазеры были оснащены фракционными методиками, чтобы более щадяще воздействовать на придатки кожи. Данная технология известна как фракционный фототермолиз, позволяющий безопасно доставлять необходимое количество энергии глубоко в ретикулярную дерму. Фракционные лазеры могли безопасно использоваться на лице даже у пациентов с IV и V фототипом кожи по Фитцпатрику.
Обследование пациента
- Смотрите таблицу 1 классификации типов кожи по Фитцпатрику. Типы кожи I, II и III являются допустимыми кандидатами на абляционные шлифовки кожи, но с большой осторожность необходимо делать шлифовки по типам кожи IV и V. Высокий фототип кожи по Фитцпатрику можно безопасно обрабатывать фракционными абляционными или неабляционными лазерами.
- История болезни:
- Склонность к гипертрофическим рубцам
- Прием изотретиноина в течение предыдущих 6 месяцев
- Поражение железистых структур (склеродермия, послеожоговые рубцы, воздействие радиации)
- Предшествовавшие процедуры шлифовок
- Предшествовавшие пластические операции (блефаропластика)
- Предшествовавшие инфекции (герпес) или активные инфекции (акне)
- Прием гормонов или беременность могут привести к дисхромиям
- Дисхромия. Поверхностная гиперпигментация может привести к глубокой. Наличие розацеа может привести к повышенной кровоточивости во время Er:YAG процедур.
- Локализация морщин и их выраженность (см. Таблицу 2). Дифференцируйте и документируйте статические и мимические морщины.
- Кожные заболевания такие как карционома, себорейный или актинический кератоз должны быть зафиксированы письменно.
- Тон кожи, текстура, размер пор.
- Адекватный предпроцедурный уход должен включать УФ-фильтры, отбеливающие препараты (гидрохинон) и увлажняющие кремы.
Анатомия
Лазерная шлифовка требует хорошего знания гистологии кожи (Рис. 1). Эпидермис составляет приблизительно 5% толщины кожи. Эпидермис состоит из 5 слоев: роговой слой, прозрачный слой, зернистый слой, шиповидный слой, ростковый слой. Роговой слой состоит из неживых клеток, которые отшелушиваются и замещаются другими клетками из низлежащих слоев. Неабляционные шлифовки оставляют эпидермис интактным, в то время, как абляционная шлифовка предполагает удаление этого слоя.
|
|
|||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
Дерма состоит из двух слоев: сосочковый слой и ретикулярная дерма. Большинство абляционных методик предполагают удаление сосочковой дермы и поверхностного слоя ретикулярной дермы. Сосочковая дерма начинается от базальной мембраны и содержит большое количество коллагена III типа. Сосочковая дерма имеет относительно небольшую толщину - около 100 микрон.
Ретикулярная дерма является наибольшим по толщине слоем кожи (2000 - 2500 микрон). Состоит в основном из коллагена I типа формирующего более толстые волокна, переплетающихся в сеть. Большие зрелые эластичные волокна проходят между коллагеновыми волокнами. Эластические и коллагеновые волокна увеличиваются в размере в направлении гиподермы. Глубокая ретикулярная дерма клинически характеризуется кружевным или фрагментированным видом, что служит критерием глубины во время Er:YAG лазерной шлифовки.
Этапы процедуры
Перед началом любой лазерной процедуры, необходимо соблюдать меры лазерной безопасности, как это указано в таблице 3. Должны использоваться защитные лазерные очки соответствующей длины волны для всего персонала в операционной комнате, а пациенту необходимо надеть защитные накладки на глаза или интраокулярные шильды.
Перед процедурой все пациенты должны получать противовирусную профилактику в течение двух дней до процедуры и в течение всего периода реабилитации до полной реэпителизации кожи. Использование антибактериальной и противогрибковой профилактики остается спорным вопросом и не предполагается. Пациенты с риском поствоспалительной гиперпигментации должны готовиться к процедуре препаратами гидрохинона. Пациенты должны вымыть свое лицо антибактериальным мылом, затем лицо должно быть подготовлено с помощью средства Phisiohex®, промыто стерильным физиологическим раствором и просушено.
Поле процедуры должно быть обложено стерильным бельем, интубационная трубка для эндотрахеального наркоза также должна быть обернута стерильными полотенцами. Зубы должны быть защищены стерильными хлопковыми салфетками или специальными накладками.
Авторы предпочитают абляционную шлифовку Двухрежимным эрбиевым лазером Er:YAG. Для этого используют эрбиевый лазер Sciton Contour TRL™. Порог вапоризации (абляции) Er:YAG лазера лежит в диапазоне 0,5 - 1,5 Дж/см². Таким образом, каждый Дж/см² будет выпаривать 2-4μм ткани с минимумом передачи тепла окружающим тканям. Рекомендуемый нахлест вспышек в сканере Contour TRL 50%, для более агрессивного воздействия может быть применена мощность до 100 Дж/см². Показатели мощности приводятся для ознакомительных целей, так как лазер Sciton Contour TRL автоматически рассчитывает необходимую мощность. Врачу достаточно выбрать глубину выпаривания и коагуляции (прогрева) в микронах на панели управления лазером, не производя сложных и не нужных расчетов. Чтобы избежать термического повреждения, мы рекомендуем использовать чистую абляцию, за исключением проблемных зон, где необходим хороший лифтинг-эффект, как например зона нижнего века. Необходимо внимательно следить за критериями эффективности, так например кожа приобретает характерный сероватый оттенок при термическом некрозе, как это часто наблюдается при шлифовках СО2-лазерами.
Врач должен понимать, что каждый случай уникален и требует индивидуального подхода; ниже приведен стандартный протокол процедуры (таблица 4). Вначале лицо обрабатывается в три прохода по 100 микрон абляции без коагуляции при помощи сканера. Это приведет к однородной абляции на глубину 300 микрон. Поскольку лазер коллимирован, достаточно удерживать сканер на одном расстоянии от кожи под прямым углом. Паттерны сканера необходимо тщательно сопоставлять, чтобы не было пропусков и нахлеста. После каждого прохода, увлажненной стерильной салфеткой удаляем сруп с кожи и оцениваем глубину по клиническим признакам: наличие морщин, наличие ретикулярной кровоточивости, кружевной рисунок или фрагментированный вид среднего слоя ретикулярной дермы. В каудальной части нижней челюсти глубина должна составлять 200 микрон и 100 микрон в зоне перехода на шею. Используя точечную насадку Ø4 мм, в импульсном режиме, глубина 30 микрон, удалите морщины до критериев эффективности. Если в определенной зоне необходимо добиться лифтинг-эффекта, врач может добавить коагуляцию на глубину 25 микрон во время третьего прохода, но необходимо помнить, что это может привести к послепроцедурной эритеме. Авторы обычно используют такую последовательность во время процедур на нижнем веке. Аспирация дыма необходима на всех этапах лазерной шлифовки.
Начинающие специалисты должны попрактиковаться с использованием единичной насадки до начала процедуры, поскольку линии могут выходить неровными. Также начинающим специалистам рекомендуется использовать меньшие размеры сканирования, чтобы добиться однородной обработки всей поверхности без пропусков и наслоений. На начальном этапе использования насадки с единичными импульсами рекомендуется устанавливать небольшую частоту следования импульсов - около 3 Гц, чтобы не было наслоения импульсов и чрезмерно агрессивного воздействия. Хирурги также должны учитывать, что лазерная шлифовка без коагуляции приведет к капиллярному кровотечению, которое будет провоцироваться и усиливаться после протирания кожи влажной салфеткой. Внимательное наблюдение за критериями эффективности (глубины) позволит избежать многих осложнений.
Абляционные фракционные лазеры
Использование углекислого лазера (длина волны 10600нм) в фракционном режиме формирует микроканальцы в коже (микротермальные зоны). Преимуществом фоакционной методики является быстрое заживление, менее выраженные побочные эффекты, возможность работать по коже с IV-V фототипами по Фитцпатрику. Для фракционной СО2-лазерной шлифовки мы используем систему Fraxel Repair (фракционный СО2-лазер). Хотя многие пациенты могут перенести процедуру под местной анестезией, мы все же рекомендуем использовать внутривенную седацию при фракционных шлифовках лица и шеи. Лазер Fraxel Repair имеет возможность настраивать параметры процедуры в пределах от 5 мДж/см² до 70 мДж/см², что позволяет воздействовать на глубину от 296 микрон до 1579 микрон. Параметры плотности от 15% до 75%. Рекомендуется выполнять 4 прохода: 2 вертикальных и 2 горизонтальных с плотностью 10%. Средние параметры процедуры мощность 30мДж (860микрон), плотность 35% для пациентов с нормальной толщиной кожи.
Неабляционные фракционные лазеры
Неабляционные фракционные лазеры также играют важную роль в омоложении лице. Мы используем лазер Fraxel Restore на эрбиевом стекле (длина волны 1550 нм) для неабляционного омоложения. Этот лазер должен использоваться только опытным специалистом для выравнивания тона кожи, уменьшения размера пор и улучшения текстуры кожи. Применение неабляционных фракционных лазеров для коррекции морщин и гравитационных изменений овала лица очень ограничены. Для этих показаний лучше использовать абляционные шлифовки или абляционное фракционное омоложение.
Послепроцедурный уход
Хотя до сих пор идут дебаты об эффективности окклизивного и неоклюзивного протоколов ведения раны, достоверно известно, что в ране должна быть сохранена влажная среда. Поскольку окклюзивные повязки показывают более быструю реэпителизацию и уменьшают послеоперационную боль, мы предпочитаем использовать окклюзивные методы ведения раны. Сразу же после процедуры на рану наносят Flexan®, который позволяет точно покрыть всю поверхность. Flexan стерильный, ультра-тонкий, высококомфортабельный, полу-окклюзионный полиуретановый адгезивный пористый материал, который защищает рану, сохраняя при этом влажную среду на раневой поверхности. Повязка из Flexan не снимается, мази Bactracin и Aquaphor наносятся на соседние не покрытые повязкой участки и легким слоем поверх повязки. При необходимости можно промывать глаза, возвышенное положение головы, позволит снизить отек, противовирусная профилактика продолжается в течение 7 дней после процедуры. В течение трех дней после процедуры пациент наблюдается в клинике, а повязка из Flexan удаляется и заменяется на новую. Лицо очищается слабым водным раствором уксуса, нежизнеспособные ткани удаляются. Повязки из Flexan заменяют, наносят мазиBactracin и Aquaphor, как указано выше. На шестой день повязку Flexan удаляют, лицо промывают слабым водным раствором уксуса и просушивают. Открытая техника ведения раны предполагает в течение первых десяти дней следующее: лицо умывают Cetaphil® и наносят Aquaphor четыре раза в день с SPF-защитой. На десятый день кожа реэпителизируется и пациент может наносить послепроцедурный макияж. Необходимо избегать солнечных в течение нескольких следующих месяцев и поддерживать кожу увлажненной в течение нескольких месяцев после процедуры.
Осложнения
Тщательные и частые осмотры пациента во время периода реэпителизации после абляционной лазерной шлифовки являются важным моментом для оптимизации клинических результатов и профилактики осложнений. Вероятные, но не значительно выраженные побочные эффекты после лазерной шлифовки могут быть: преходящий отек, эритема, боль и зуд. К легким осложнениям можно отнести дерматит, обострение акне, милиа. Средне выраженные осложнения включают:бактериальные, вирусные или грибковые инфекции, пролонгированная эритема и пигментные расстройства, такие как поствоспалительная гиперпигментация или отсроченная гипопигментация. К более выраженным побочным эффектам относят рубцевание, фиброз, диссеминированная инфекция и деформации, как например, выворот нижнего века. Считается, что Er:YAG лазер имеет более высокий коэффициент поглощения водой и имеет более короткий период реэпителизации и эритеми, по сравнению СО2-лазерами. Точная абляция тканей и малая зона неконтролируемого термического повреждения снижает риск побочных эффектов при лазерных шлифовках эрбиевым лазером.