Сравнение эффективности неабляционного и абляционного фракционного лазера в лечении шрамов после тиректомии

В данном пилотном исследовании мы провели сравнительное исследование влияния неабляционного фракционного лазера 1550 нм Er:Glass с абляционным фракционным лазером Er:YAG с длиной волны 2940 нм на свежие хирургические шрамы у пациенток с III-IV типами кожи по Фитцпатрику.

HEI SUNG KIM , JI HAE LEE , YOUNG MIN PARK & JUN YOUNG LEE

Резюме

Шрам является отпечатком, который остается после заживления ран. В прошлом лечение было направлено на лечении грубых рубцов, таких как гипертрофические и послеожоговые рубцы. Тем не менее, шрамы от небольших ран также могут быть причиной стресса. При тирэктомии на передней поверхности шеи у женщин, которые составляют большую часть пациентов, остается послеоперационный шрам, который можно считать косметическим дефектом. Активная профилактика дает лучшие косметические результаты и требует меньше процедур и, соответственно, меньше расходов, чем операция иссечения рубца. В литературе предлагается много вариантов лечения, но до сих пор нет общего консенсуса по оптимальному лечению шрамов. В последнее время делается акцент на «лазерную профилактику шрамов» с использованием различных типов лазеров. Целью данного исследования было улучшение косметического вида шрамов с помощью лазерных процедур. В данном пилотном исследовании мы провели сравнительное исследование влияния неабляционного фракционного лазера 1550 нм Er:Glass с абляционным фракционным лазером Er:YAG с длиной волны 2940 нм на свежие хирургические шрамы у пациенток с III-IV типами кожи по Фитцпатрику.

Введение

Шрам является отпечатком, который остается после заживления ран. В прошлом лечение было направлено на лечении грубых рубцов, таких как гипертрофические и послеожоговые рубцы. Тем не менее, шрамы от небольших ран также могут быть причиной стресса (1). В недавнем исследовании было показано, что пациенты крайне обеспокоены шрамами после рутинных операционных вмешательств и многие выразили желание профилактического лечения шрамов (2). При тирэктомии на передней поверхности шеи у женщин, которые составляют большую часть пациентов, остается послеоперационный шрам, который можно считать косметическим дефектом (3). Активная профилактика дает лучшие косметические результаты и требует меньше процедур и, соответственно, меньше расходов, чем операция иссечения рубца. В литературе предлагается много вариантов лечения, но до сих пор нет общего консенсуса по оптимальному лечению шрамов. В последнее время делается акцент на «лазерную профилактику шрамов» с использованием различных типов лазеров (4), (5), (6), (7), (8), (9), (10). Неабляционные лазеры, такие как импульсный лазер на красителях и неабляционный фракционный лазер по данным авторов являются эффективными и безопасными, но требуют большего количества процедур для достижения удовлетворительных результатов (5), (5), (6). Абляционные лазеры, используемые для шлифовки кожи, такие как СО2-лазер и Эрбий-иттрий-алюминий-гранат (Er:YAG) лазер, позволяют достичь максимальных результатов уже после одной процедуры, но выраженные побочные эффекты и длительный восстановительный период ограничивают их использование (11), (12). В последние годы набирает популярность новая методика лечения рубцов с помощью фракционных абляционных лазеров – СО2-лазеров 10600нм и Эрбиевых лазеров (Er:YAG, 2940нм) в раннем реабилитационном периоде после тиректомии (10), (13), (14), (15).

В данном пилотном исследовании мы провели сравнительное исследование влияния неабляционного фракционного лазера 1550 нм Er:Glass с абляционным фракционным лазере Er:YAG с длиной волны 2940 нм на свежие хирургические шрамы у пациенток с III-IV типами кожи по Фитцпатрику.

Методы

Семь пациентов (пять женщин и 2 мужчины) со свежими шрамами после тиректомии размером более 3 см были включены в данное проспективное пилотное исследование (Таблица 1). Данное исследование было одобрено Review Board of the Catholic Medical Center, пациенты подписали информированное согласие перед началом исследования. Лечение начинали через 2-3 недели после хирургической операции и продолжали до 6 месяцев после операции. Критерии включения в исследование – линейное закрытие раны и симметричный шрам с полной реэпителизацией всех краев раны. Пациенты младше 18 лет, беременные, пациенты с келоидными рубцами в анамнезе, бактериальной или вирусной инфекцией кожи, а также пациенты принимающие иммуносупрессивную терапию были исключены из исследования.

Шрамы были разделены на 2 равные части. Пациенты были рандомизированы – полшрама обрабатывалось 1550-нм фракционным Er:glas лазером (MOSAIC™, LutronicCorporation, Сеул, Корея), а вторая половина шрама обработана абляционным эрбиевым 2940 нм Er:YAG лазером (ProFractional™, Sciton, PaloAlto, Калифорния, США). Зона перед проведением процедуры очищалась очищающим средством и спиртом. За 30 минут до процедуры на кожу наносился крем с анестетическим действием (2,5% лидокаина гидрохлорид и 2,5% прилокаина; EMLA; AstraZenecaAB, Sodertalje, Швеция). Параметры лазеров были следующими: неабляционный 1550-нм фракционный Er:glass лазер (MOSAIC™, размер рабочей зоны 10х15мм, энергия импульса 10мДж, статический режим, два прохода по шраму) и абляционный фракционный Er:YAG лазер (ProFractional™, глубина 50 микрон, плотность покрытия 11%, режим коагуляции отключен, от одного до двух проходов по шраму). Все пациенты прошли три процедуры с промежутком 4 недели и должны были явиться на контрольный осмотр через 6 месяцев от даты операции тиректомии. Фотографию делали при стандартном освещении той же камерой непосредственно перед лазерной процедурой и на 6 месяц. На последнем визите каждый пациент заполнял опросник по внешнему виду своего шрама. Фотографии оценивались сертифицированными дерматологами (Y.M.P и J.Y.L), (Фото 1 и 2). Шрамы оценивались по ширине, видимости линии разреза, высоте краев (высота выступающих или вдавленных краев), эритеме и пигментации. Врачи сравнивали две части каждого шрама и оценивали различие, чтобы определить преобладание косметического результата одной половины в сравнении с другой.

Рисунок 1. Результаты фракционных лазерных процедур на шраме после тирэктомии. N– неабляционный фракционный лазер, А – абляционный фракционный лазер. Мужчина, 41 год.

Результаты

Побочные эффекты и осложнения при лечении рубцов лазером

Побочных эффектов и осложнений не наблюдалось. Результаты показали, что имеется выраженная разница внешнего вида шрама, обработанного абляционнвм лазером и неабляционным лазером. В результате финальной оценки шрамов (6 месяцев после операции), участок шрама, обработанный абляционным фракционным эрбиевым лазером 2940 нм Er:YAG значительно лучше, чем обработанный неабляционным фракционным лазером 1550 нм Er:glass (Таблицы 2 и 3). Наши врачи пришли к заключению, что часть шрама, обработанная абляционным фракционным лазером выглядела лучше у 85,7% пациентов (6 из 7). Всего 71,4% пациентов (5 из 7) также отметили лучшие результаты у фракционного абляционного лазера. Результаты оценки шрамов врачами приведены в таблице 3. По оценки фотографий врачи пришли к выводу, что в 100% случаев из 7 пациентов, участок шрама, обработанный абляционным эрбиевым лазером выглядел лучше.

Рисунок 2. Результаты фракционных лазерных процедур на шраме после тирэктомии. N– неабляционный фракционный лазер, А – абляционный фракционный лазер. Женщина, 53 года.

Дискуссия

Данное исследование впервые показало, что абляционный фракционный лазер ProFractional XC может иметь лучшие результаты, чем неабляционные фракционные лазеры в улучшении вида и текстуры шрамов, особенно в снижении видимости (заметности) шрама. По нашим данным, это первое проспективное сравнительное исследование эффективности абляционных фракционных лазеров и неабляционных фракционных лазеров на свежих послеоперационных рубцах. Несколько исследований проведенных ранее, изучавшие профилактическое действие абляционных и неабляционных фракционных лазеров при шрамах после тиректомии (6), (7), (10), (16), где авторы сравнивали различные методики с использованием фракционного СО2-лазера в один проход и несколько проходов (3-4 раза с интервалом 1 месяц эрбиевых фрационных лазеров Er:YAG, 2940 нм и Er:glass 1550 нм. На данный момент не существует общепринятых параметров для профилактики шрамов после тиректомии, поэтому для данного исследования (низкая энергия, несколько процедур с промежутком 4 недели для абляционного и неабляционного фракционных лазеров) параметры определялись экспериментально, основываясь на предварительных экспериментальных сравнительных исследованиях с различными параметрами такими, как высокая энергия с низкой плотностью или низкая энергия с высокой плотностью (данные не приводятся).

Механизм действия фракционных лазеров в лечении шрамов

Механизм действия фракционных лазеров в профилактике и ремоделировании шрамов после тиректомии до конца не изучен, но умеренная стимуляция зоны послеоперационного шрама низкими энергиями, возможно, влияет на секрецию различных цитокинов и факторов роста, которые снижают интенсивность образования рубцовой ткани (6), (10). К одному из положительных моментов коррекции шрамов можно отнести тот факт, что видимость (заметность) линии шрама была исключительно ниже после обработки абляционным фракционным лазером (Er:YAG 2940 нм). Видимость линии разреза является одним из наиболее важных критериев эффективности коррекции шрамов. Последующие контролируемые исследования с участием большего количества пациентов должны подтвердить преимущества абляционных фракционных лазеров над неабляционными фракционными лазерами, позволят разработать оптимальные параметры профилактики шрамов и понять клеточные механизмы положительного влияния лазеров на заживление ран. Это исследование потенциально может изменить подход к лечению шрамов, если полученные нами результаты будут подтверждены мультицентровыми исследованиями.

Подробно о лазере ProFractional

Таблица 3. Результаты оценки шрамов по результатам фото до и после лечения, проведенного врачами (P.Y.M и L.J.Y).

Аббревиатура: О – одинаково, АФЛ – участок, обработанный абляционным фракционным лазером лучше, АФХ – участок, обработанный абляционным фракционным лазером хуже.

СПИСОК ЛИТЕРАТУРЫ

1. Skin scarring. Bayat A, McGrouther DA, Ferguson MW. 2003 r., Br Med J., стр. 326:88 – 92.
2. Insights into patient and clinician concerns about scar appearance: Semiquantitative structured surveys. Young VL, Hutchison J. 2009 r., Plast Reconstr Surg., стр. 124:256 – 265.
3. Minimal incision for open thyroidectomy. Rafferty M, Miller I, Timon C. 2006 r., Otoloaryngol Head Neck Surg., стр. 135:295 – 298.
4. Comparison of the effectiveness of the pulsed dye laser 585 nm versus 595 nm in the treatment of new surgical scars. Nouri K, Rivas MP, Stevens M, Ballard CJ, Singer L, Ma F, et al. 2009 r., Lasers Med Sci., стр. 24:801 – 810.
5. 585 nm pulsed dye laser in the treatment of surgical scars starting on the suture removal day. Nouri K, Jimenez GP, Harrison-Balestra C, Elgart GW. 2003 r., Dermatol Surg., стр. 29:65 – 73.
6. Prevention of thyroidectomy scar using a new 1550 nm fractional erbium-glass laser. Choe JH, Park YL, Kim BJ, Kim MN, Rho NK, Park BS, et al. 2009 r., Dermatol Surg., стр. 35:1199 – 1205.
7. Ozog DM, Moy RL. A randomized split-scar study of intraintraoperative treatment of surgical wound edges to minimize scarring. Ozog DM, Moy RL. 2011 r., Arch Dermatol, стр. 147:1108 – 1110.
8. Scar prevention by laser-assisted scar healing (LASH): A pilot study using an 810-nm diode-laser system. Capon AC, Gosse AR, Larmarcovai GN, Cornil AH, Mordon SR. 2008 r., Lasers Surg Med., стр. 40:443 – 445.
9. Prevention of thyroidectomy scars in asian adults using a 532 nm potassium titanyl phosphate laser. Yun JS, Choi YJ, Kim WS, Lee GY.2011 r., Dermatol Surg., стр. Epub ahead of print.
10. Early postoperative treatment of thyroidectomy scars using a fractional carbon dioxide laser. Jung JY, Jeong JJ, Roh HJ, Cho SH, Chung KY, Lee WJ, et al. 2011 r., Dermatol Surg., стр. 37:217 – 223.
11. Laser scar revision: A review . Alster T, Zaulyanov L. 2007 r., Dermatol Surg., стр. 33:131 – 140.
12. Cutaneous resurfacing with CO 2 and erbium: YAG lasers: Preoperative, intraoperative, and postoperative considerations. Alster T.S., et al. 1999 r., Plast Reconstr Surg., стр. 103:619 – 632.
13. Fractional photothermolysis: A new concept for cutaneous remodeling using microscopic patterns of thermal injury. Manstein D, Herron GS, Sink RK, Tanner H, Anderson RR. 2004 r., Laser Surg Med. , стр. 34:426 – 428.
14. Skin responses to fractional photothermolysis. Laubach HJ, Tannous Z, Anderson RR, Manstein D. 2006 r., Lasers Surg Med., стр. 38:142 – 149.
15. Fractional photothermolysis: Current and future applications. GeronemusRG. 2006 r., Lasers Surg Med., стр. 38:169 – 176.
16. Effect of the 595 nm pulsed dye laser and ablative 2940 nm Er: YAG fractional laser on fresh surgical scars: An uncontrolled pilot study. Kim HS, Kim BJ, Lee JY, Kim HO, Park YM. б.м. : J Cosmet Laser Ther., 2011 r., Т. 13:176 – 179.