Порівняння ефективності неабляційного та абляційного фракційного лазера в лікуванні шрамів після тиректомії

У даному пілотному дослідженні ми провели порівняльне дослідження впливу неабляційного фракційного лазера 1550 нм Er:Glass з абляційним фракційним лазером Er:YAG з довжиною хвилі 2940 нм на свіжі хірургічні шрами у пацієнток з III-IV типами шкіри за Фітцпатриком.

HEI SUNG KIM, JI HAE LEE, YOUNG MIN PARK & JUN YOUNG LEE

Резюме

Шрам є відбитком, який залишається після загоєння ран. У минулому лікування було спрямоване на лікування грубих рубців, таких як гіпертрофічні та післяопікові рубці. Тим не менш, шрами від невеликих ран також можуть бути причиною стресу. При тиректомії на передній поверхні шиї у жінок, які становлять більшу частину пацієнтів, залишається післяопераційний шрам, який можна вважати косметичним дефектом. Активна профілактика дає кращі косметичні результати та вимагає менше процедур і, відповідно, менше витрат, ніж операція висічення рубця. У літературі пропонується багато варіантів лікування, але досі немає загального консенсусу щодо оптимального лікування шрамів. Останнім часом наголошується на «лазерну профілактику шрамів» з використанням різних типів лазерів. Метою даного дослідження було покращення косметичного виду шрамів за допомогою лазерних процедур. У цьому пілотному дослідженні ми провели порівняльне дослідження впливу неабляційного фракційного лазера 1550 нм Er:Glass з абляційним фракційним лазером Er:YAG з довжиною хвилі 2940 нм на свіжі хірургічні шрами у пацієнток з III-IV типами шкіри за Фітцпатрі.

Вступ тактика лікування післяопераційних рубців

Шрам є відбитком, який залишається після загоєння ран. У минулому лікування було спрямоване на лікування грубих рубців, таких як гіпертрофічні та післяопікові рубці. Тим не менш, шрами від невеликих ран також можуть бути причиною стресу (1). У недавньому дослідженні було показано, що пацієнти вкрай стурбовані шрамами після рутинних операційних втручань і багато хто висловив бажання профілактичного лікування шрамів (2). При тиректомії на передній поверхні шиї у жінок, які становлять більшу частину пацієнтів, залишається післяопераційний шрам, який можна вважати косметичним дефектом (3). Активна профілактика дає кращі косметичні результати та вимагає менше процедур і, відповідно, менше витрат, ніж операція висічення рубця. У літературі пропонується багато варіантів лікування, але досі немає загального консенсусу щодо оптимального лікування шрамів.

Лікування рубців лазером

Останнім часом наголошується на «лазерну профілактику шрамів» з використанням різних типів лазерів (4, 5, 6, 7, 8, 9, 10). Неабляційні лазери, такі як імпульсний лазер на барвниках та неабляційний фракційний лазер за даними авторів є ефективними та безпечними, але потребують більшої кількості процедур для досягнення задовільних результатів (5, 6). Абляційні лазери, що використовуються для шліфування шкіри, такі як СО2-лазер та Ербій-іттрій-алюміній-гранат лазер (Er:YAG, ербієвий лазер), дозволяють досягти максимальних результатів вже після однієї процедури, але виражені побічні ефекти та тривалий відновлювальний період обмежують їх використання (11, 12). В останні роки набирає популярності нова методика лікування рубців за допомогою фракційних абляційних лазерів – СО2-лазерів 10600 нм та Ербієвих лазерів (Er:YAG, 2940нм) у ранньому реабілітаційному періоді після тиректомії (10, 13, 14, 15).

У даному пілотному дослідженні ми провели порівняльне дослідження впливу неабляційного фракційного лазера 1550 нм Er:Glass з абляційним  фракційним лазером Er:YAG з довжиною хвилі 2940 нм на свіжі хірургічні шрами у пацієнток з III-IV типами шкіри за Фітцпатриком.

Методи

Сім пацієнтів (п'ять жінок та 2 чоловіки) зі свіжими шрамами після тиректомії розміром понад 3 см були включені в дане проспективне пілотне дослідження (Таблиця 1). Дане дослідження схвалено Review Board of the Catholic Medical Center, пацієнти підписали поінформовану згоду перед початком дослідження. Лікування розпочинали через 2-3 тижні після хірургічної операції та продовжували до 6 місяців після операції. Критерії включення у дослідження – лінійне закриття рани та симетричний шрам з повною реепітелізацією всіх країв рани. Пацієнти молодше 18 років, вагітні, пацієнти з келоїдними рубцями в анамнезі, бактеріальною або вірусною інфекцією шкіри, а також пацієнти, які приймають імуносупресивну терапію, були виключені з дослідження.

Порівняння абляційних і неабляційних лазерів в лікуванні рубців

Шрами були поділені на 2 рівні частини. Пацієнти були рандомізовані – півшраму обробляли 1550-нм фракційним Er:glas лазером (MOSAIC™, LutronicCorporation, Сеул, Корея), а друга половина шраму оброблена абляційним ербієвим 2940 нм Er:YAG лазером (ProFractional™) . Зона перед проведенням процедури очищаласяü очищаючим засобом та спиртом. За 30 хвилин до процедури на шкіру наносився крем з анестетичною дією (2,5% лідокаїну гідрохлорид та 2,5% прилокаїну; EMLA; AstraZenecaAB, Sodertalje, Швеція). Параметри лазерів були наступними: неабляційний 1550-нм фракційний Er:glass лазер (MOSAIC™, розмір робочої зони 10х15 мм, енергія імпульсу 10мДж, статичний режим, два проходи по шраму) та абляційний фракційний Er:YAG лазер щільність покриття 11%, режим коагуляції відключено, від одного до двох проходів по шраму). Всі пацієнти пройшли три процедури з проміжком 4 тижні і мали з'явитися на контрольний огляд через 6 місяців від дати операції тиректомії. Фотографію робили при стандартному освітленні тією ж камерою безпосередньо перед лазерною процедурою та на 6 місяць. На останньому візиті кожен пацієнт заповнював опитувальник на вигляд свого шраму. Фотографії оцінювалися сертифікованими дерматологами (Y.M.P та J.Y.L), (Фото 1 та 2). Шрами оцінювалися по ширині, видимості лінії розрізу, висоті країв (висота виступаючих або вдавлених країв), еритемі та пігментації. Лікарі порівнювали дві частини кожного шраму та оцінювали різницю після лікування лазером, щоб визначити переваги косметичного результату однієї половини рубця в порівнянні з іншою.

Результати

Побічні ефекти і ускладнення при лікуванні рубців лазером

Побічних ефектів та ускладнень не спостерігалося. Результати показали, що є виражена різниця зовнішнього вигляду шраму, обробленого абляційним лазером і неабляційним лазером. В результаті фінальної оцінки шрамів (6 місяців після операції) ділянка шраму оброблена абляційним фракційним ербієвим лазером 2940 нм Er:YAG значно краще, ніж оброблений неабляційним фракційним лазером 1550 нм Er:glass (Таблиці 2 та 3). Наші лікарі дійшли висновку, що частина шраму,оброблена абляційним фракційним лазером виглядала краще у 85,7% пацієнтів (6 із 7). Усього 71,4% пацієнтів (5 із 7) також відзначили найкращі результати у фракційного абляційного лазера. Результати оцінки шрамів лікарями наведено в таблиці 3. За оцінкою фотографій лікарі дійшли висновку, що у 100% випадків із 7 пацієнтів ділянка шраму, оброблена абляційним ербієвим лазером виглядала краще.

Дискусія

Це дослідження вперше показало, що абляційний фракційний лазер ProFractional XC може мати кращі результати, ніж неабляційні фракційні лазери у покращенні виду та текстури шрамів, особливо у зниженні видимості (помітності) шраму. За нашими даними, це перше проспективне порівняльне дослідження ефективності абляційних фракційних лазерів та неабляційних фракційних лазерів на нових післяопераційних рубцях. Декілька досліджень проведених раніше, що вивчали профілактичну дію абляційних та неабляційних фракційних лазерів при шрамах після тиректомії (6, 7, 10, 16), де автори порівнювали різні методики з використанням фракційного СО2-лазера в один прохід та кілька проходів (3-4 рази з інтервалом 1 місяць ербієвих фраційних лазерів Er:YAG, 2940 нм та Er:glass 1550 нм. На даний момент не існує загальноприйнятих параметрів для профілактики шрамів після тиректомії, тому для даного дослідження (низька енергія, кілька процедур з проміжком) 4 тижні для абляційного та неабляційного фракційних лазерів) параметри визначалися експериментально, ґрунтуючись на попередніх експериментальних порівняльних дослідженнях з різними параметрами такими, як висока енергія з низькою щільністю або низька енергія з високою щільністю (дані не наводяться).

Механізм дії фракційних лазерів в лікуванні шрамів

Механізм дії фракційних лазерів у профілактиці та шрамів після тиректомії до кінця не вивчено Але помірна стимуляція зони післяопераційного шраму низькими енергіями, можливо, впливає на секрецію різних цитокінів та факторів росту, які знижують інтенсивність утворення рубцевої тканини (6, 10). До одного з позитивних моментів корекції шрамів можна віднести той факт, що видимість (помітність) лінії шраму була виключно нижчою після обробки фракційним абляційним лазером (Er:YAG 2940 нм). Видимість лінії розрізу є одним із найважливіших критеріїв ефективності корекції шрамів. Подальші контрольовані дослідження за участю більшої кількості пацієнтів повинні підтвердити переваги абляційних фракційних лазерів над неабляційними фракційними лазерами, дозволять розробити оптимальні параметри профілактики шрамів та зрозуміти клітинні механізми позитивного впливу лазерів на загоєння ран. Це дослідження потенційно може змінити підхід до лікування шрамів, якщо отримані результати будуть підтверджені мультицентровими дослідженнями.

Докладніше про лазер ProFractional

Таблиця 3. Результати оцінки шрамів за результатами фото до та після лікування, проведеного лікарями (P.Y.M та L.J.Y).

Абревіатура: О – однаково, АФЛ – ділянка, оброблена абляційним фракційним лазером краще, АФХ – ділянка, оброблена абляційним фракційним лазером гірше.

Список літератури

1. Skin scarring. Bayat A, McGrouther DA, Ferguson MW. 2003 р., Br Med J., с. 326:88 – 92.
2. Підступи до пацієнтів і клініки поняття про scar appearance: Semiquantitative structured surveys. Young VL, Hutchison J. 2009 р., Plast Reconstr Surg., стор. 124:256 – 265.
3. Мінімальна incision for open thyroidectomy. Rafferty M, Miller I, Timon C. 2006, Otoloaryngol Head Neck Surg., стор 135:295 – 298.
4. Comparison of the effectiveness of the pulsed dye laser 585 nm versus 595 nm в treatment of new surgical scars. Nouri K, Rivas MP, Stevens M, Ballard CJ, Singer L, Ma F, et al. 2009 р., Lasers Med Sci., сс. 24:801 – 810.
5. 585 nm pulsed dye laser в дослідженні мізерних scars starting on suture removal day. Nouri K, Jimenez GP, Harrison-Balestra C, Elgart GW. 2003 р., Dermatol Surg., сс. 29:65 – 73.
6. Попередження thyroidectomy scar using a new 1550 nm fractional erbium-glass laser. Choe JH, Park YL, Kim BJ, Kim MN, Rho NK, Park BS, et al. 2009 р., Dermatol Surg., сс. 35:1199 – 1205.
7. Ozog DM, Moy RL. A randomized split-scar study intraintraoperative treatment of surgeal wound edges to minimize scarring. Ozog DM, Moy RL. 2011 r., Arch Dermatol, сс. 147:1108 – 1110.
8. Scar prevention by laser-assisted scar healing (LASH): A pilot study using 810-nm diode-laser system. Capon AC, Gosse AR, Larmarcovai GN, Cornil AH, Mordon SR. 2008 р., Lasers Surg Med., сс. 40:443 – 445.
9. Запобігання thyroidectomy scars в asian adults using a 532 nm potassium titanyl phosphate laser. Yun JS, Choi YJ, Kim WS, Lee GY.2011 r., Dermatol Surg., стор. Epub ahead of print.
10. Якщо післяоперативний похід thyroidectomy scars використовуючи fractional carbon dioxide laser. Jung JY, Jeong JJ, Roh HJ, Cho SH, Chung KY, Lee WJ, et al. 2011 r., Dermatol Surg., сс. 37:217 – 223.
11. Laser scar revision: A review . Alster T, Zaulyanov L. 2007 р., Dermatol Surg., стор 33:131 – 140.
12. Cutaneous resurfacing with CO 2 і erbium: YAG Lasers: Preoperative, intraoperative, і postoperative considerations. Alster TS, et al. 1999 р., Plast Reconstr Surg., стор. 103:619 – 632.
13. Fractional photothermolysis: Новий потік для cutaneous remodeling using microscopic patterns of thermal injury. Manstein D, Herron GS, Sink RK, Tanner H, Anderson RR. 2004 р., Laser Surg Med. , стор. 34:426 – 428.
14. Skin відповідає fractional photothermolysis. Laubach HJ, Tannous Z, Anderson RR, Manstein D. 2006, Lasers Surg Med., стор 38:142 – 149.
15. Fractional photothermolysis: Current and future applications. GeronemusRG. 2006 р., Lasers Surg Med., с. 38:169 – 176.
16. Результат 595 нм pulsed dye laser and ablative 2940 nm Er: YAG fractional laser on fresh surgical scars: An uncontrolled pilot study. Kim HS, Kim BJ, Lee JY, Kim HO, Park YM. б.м. : J Cosmet Laser Ther., 2011, Т. 13:176 – 179.